多发病、常见病普通门诊费用 将逐步纳入医保报销

每经记者 周程程 每经编辑 陈旭

4月22日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称意见）。

意见提出，增强门诊共济保障功能。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。这些费用原来基本是靠个人账户解决。

与此同时，个人账户也迎来改革。意见提出，改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

此外，个人账户使用范围也得到拓宽，可以家庭共济，意见对共济的范围也进行了明确。

国家医保局副局长陈金甫在22日举行的国务院政策例行吹风会上表示，通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

为退休人员减负近千亿

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。

陈金甫表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

对此，建立门诊共济保障制度尤为重要。意见提出，建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。

同时，根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

这对老年群体就医来说尤其是重大利好。

国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高，这部分人群的疾病风险要比年轻人高很多。这次健全门诊共济保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，用统筹基金支付的门诊慢特病保障加强了，这对老年人来说是一个非常大的利好。在改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。

值得注意的是，意见提出，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

“当改革落地之后，门诊共济保障机制全部实施的时候，我们初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。”樊卫东说。

个人账户允许家人共济

意见提出，改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

陈金甫指出，这可以极大提高基金的使用效率。从整个测算情况来看，这项改革之前，比如说2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元。换句话说，这1万亿是别人不能使用的，部分地区积累比较高，而有的地区积累不足。

通过这次改革以后，当期会有2000亿元的基金用于加强门诊保障，这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，这笔基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和支持医疗资源利用。

陈金甫表示，这既是基金使用效率上的激活和提升，也是基金的“腾笼换鸟”。如果建立门诊统筹时需要再去增加基金，一方面个人要多缴费，另一方面企业单位要多缴费，对整个经济的负担还是比较重。通过制度“腾笼换鸟”以后，不新增缴费，在现有的条件下实施了制度转轨，提升了制度效能，应该说是一个比较好的改革举措。

另一方面，个人账户允许家庭成员共济备受大众关注。意见指出，规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

同时，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

陈金甫表示，个人账户的存量基金使用范围放宽了、激活了，但是有定向项目、定向人群，等于说是扩大了小共济的范围，激活了基金的使用，体现了制度本身的人文关怀。

不过，个人账户也不完全是个人随意使用或者是无限扩大范围。意见明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。