经济观察报 梁嘉琳/文 3月11日，李克强总理在全国两会记者会上专门提到“看病费用何时可以异地报销”问题。“现在很多学校门口，都是老人在接送孩子。这些老人是异地养老的，甚至就是来帮子女带孩子。不能让他们为异地报销医疗费烦恼。”李克强透露，今年，将要扩大跨省报销的范围，争取到明年年底前，每个县都要确定一个定点医疗机构，能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用。
自2016年启动国家跨省异地就医结算工作以来，从省内到跨省，从住院医疗到门诊医疗，从长三角到京津冀、珠三角再到全国试点，覆盖常驻异地工作人员（外来务工者）、异地转诊人员（俗称“医疗移民”）、异地长期居住人员、异地安置退休人员（如：到大城市带孙子的老人）等四类重点人群，医保异地报销的政策效应逐步显现。
然而，要想完成总理提出的2022年底实现“县级全覆盖”目标，还有很长一段路要走。国家医保局数据显示，截至2020年底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为44413家。根据《中国卫生健康统计年鉴》，2019年，全国医院与基层医疗卫生机构共计988744家，也就是说，其中只有不到5%的医疗机构具备跨省异地报销资质。
异地报销之所以被提到总理案头，在于其对区域经济发展起到牵一发而动全身的作用。由于城乡之间、地区之间发展不均衡，附着于户籍制度之上的诊疗权利也不平等。如果没有跨省异地就医直接结算的保障，患者在外地（外省）看病，不仅要垫付医药费长达数月，还可能被户籍地（参保地）的医保中心拒绝赔付，既要“跑断了腿”，还可能“瘪了腰包”。长此以往，不合理的异地报销政策还可能成为人才跨区域流动、区域经济社会一体化的绊脚石。
此外，需要跨省异地就医的疾病，通常是一些疑难疾病，甚至是重特大疾病。如果不同省市之间报销政策衔接不力，将加剧“因病致贫”、“因病返贫”的发生率。因此，异地报销政策表面上是要提升医保服务的精细化、便捷化、无感使用水平，实质上是要减少因政策不当、流程不优、体验不佳导致对患者就医资金的不当占用，进而减少对患者及其家庭消费资金的挤出效应。
异地报销背后的难点是人口流入与流出地之间的财权、事权分配问题。笔者获得的各地医保统计公报数据显示，当前，我国职工医保统筹基金的累计结余，有多达一半来自东部六省，而东北三省人均累计结余只有全国平均值的不到一半。即便是同一个省内的异地报销，广东的深圳和粤西地区，福建的厦门和闽西地区，医保资金收支情况的差异也非常大。
在这一大背景下，如果医保异地报销基于“就医地目录，参保地政策，就医地管理”，在当下仍有大量患者从低线城市流向高线城市的情况下，只要中间任何一环出现漏洞，就会出现两难处境：或者是造成户籍地（参保地）不得不为患者更高的医疗费用买单而损害全体参保人权益，或者是户籍地（参保地）事后拒绝为此买单而损害特定参保人权益。要想破解跨省异地就医直接结算的深层次制度问题，根本上要消除不同主体之间的“激励不相容”因素。
在医保部门方面，如果医保主管部门、经办部门（医保中心）只为医疗费用的合规性、经济性负责，而不为患者的诊疗权利乃至最终的健康效果负责，就可能为了“控费”而实施一系列过于严苛的异地就医政策。笔者之前在调研过程中就发现，在一些实施医保总额预付下的紧密型县域医共体地区，医共体成员医院拒绝为患者到大城市就医开具“转诊单”，而患者“越级就医”就要承担无法得到医保报销的风险。因此，要实现异地就医政策标准全国统一，将参保人满意度乃至长期健康绩效纳入医保部门考核指标，绝不能让“土政策”侵犯了患者权益。
在医疗机构方面，如果大城市的公立医院、民营医院将外地患者当做“摇钱树”，就可能出现“看人下菜碟”，为其提供更昂贵的药品、设备，甚至出现过度医疗、不当医疗。笔者听到一些地方医保监管部门朋友吐槽，由于定点医疗机构管理数据在不同省市间互通共享的难度很高，一些医疗机构或医患合谋利用这一漏洞，逃脱对滥用医保资金甚至违法套保骗保的监管。因此，要尽快建成上下贯通、左右互联的全国医保信息平台，不能让异地就医成为医保监管盲区、医保欺诈重灾区。
（作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长）
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