长期护理保险：对“医养结合”宜辩证利用

作者： 万祺

[ 医保支付改革可通过倾斜引导、明确支付范围等做法直接干预“医养结合”支付。从保护医保基金权益、参保患者权益的角度出发，完善医保支付方式、做好“分内事”，有助于整肃“社会性住院”问题。同时，亟待加强“老年人疾病”支付方式管用高效。 ]

当前，在一些民营医院中，流行向老年病专科医院“转型”。为适应做“康养结合”，浙江省各地医保部门正在讨论适合康复医疗的床日付费方法。当长期护理保险制度发展遇到“医养结合”、医保支付改革，笔者想到了一些问题和风险，建议予以及时关注，使精细化管理和支付改革更加管用。

基本生活护理和医疗护理需求有“本质区别”

基本生活护理和医疗护理需求之间有无本质区别，应借鉴与基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康保障需求相协调的原则来判断。从“十四五”规划纲要提出需求侧管理、引导合理需求的视角看，当前有必要对长期护理保险及社会医疗保险对待遇享受者的支付范围认真探讨。

这是对长期护理保险服务供方、需方合理权益的维护，也是对社会保险制度基金权益的保护。没有长期护理保险、社会医疗保险支付上的管用高效，就谈不上发挥保险工具的特征特性。在长期护理保险制度发展的早期，尤应注意制度源头设计对现实及未来的影响。

长期护理服务上溯到《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》开展首批国家试点以前，就已经有“存量基础”。这些基础背景也是我国、其他国家和地区发展长期护理保险的原因。“社会性住院”问题，是长期护理保险、社会医疗保险面对的顽疾，需要重视解决。

伴随长期护理保险制度建立，长期护理服务供方的数量及质量被鼓励发展，继而在保险制度共付、供方妥善服务的吸引下，使符合条件的长期护理保险待遇享受者作为需方受益。基于护理机构、居家护理的运营成本比医疗机构具有优势，有望在竞争中步入良性循环状态。

医保、长护视角：“医养结合”的内涵与外延

“医养结合”是我国医疗行业的一处亮点。随着康复医疗、康复医院的兴起， “医养结合”有助于提高综合社会保障，因此是利国利民的好事，但也面临收支失衡风险。假如部分人群因享受长期护理保险而不合理地滥用了医保待遇，将使参保人群间的保障不平衡现象进一步扩大。对待“医养结合”，长期护理保险需要积极主动地应对、规制。

坚持将筹资与支付紧密结合，需重点监控供方、需方行为。在长期护理保险目前覆盖不全的时期，更要坚持保基本，避免聚积不充分和不平衡的矛盾。

战术上，应通过因势利导的医保支付和待遇设置，实现医院外长期护理和“社会性住院”的有力竞争，形成一种此消彼长的选择趋势。从医保方面：一是积极改革支付方式，及时将按床日付费等匹配“医养结合”、康复治疗，鼓励市场竞争效率，维护医保基金和患者经济利益；二是严格管理支付范围、支付标准，在医保基金共付与病患自付自费之间守住不发生道德风险的红线，并结合改革方向适当做调整；三是灵活利用报销政策，在“两线一段”管理中，探索医保制度与长期护理报销制度在起付线、报销比例、封顶线的倾斜设置、衔接设计。这既满足现阶段长期护理服务的现状和做法，又顺应长期护理保险制度及供方的发展诉求，具有一定合理性。

战略上，可借鉴德国“将医疗护理和基本生活护理尽量分开”的做法。上世纪70年代，德国一些老龄病患在治疗后的康复过程中，不愿离开医院返回家中，而宁愿选择在医院继续住留，使医疗资源出现“超负荷”状态。德国采取的办法是以时间长度衡量服务需求并划分费用支持：在疾病治疗及治愈过程中所产生的医疗护理需求以及基本生活护理需求均由医疗保险制度来承担给付，如果疾病治疗过程之后的疾病及基本生活护理超过了四周时间，护理人将接受医疗服务机构医疗保险医学服务中心（MDK）的鉴定，该机构也是德国护理需求和护理级别的鉴定机构。经过MDK的专业鉴定后，如果护理病患被鉴定为身体失能并具有长期的护理需求（一般是至少有六个月以上的护理需求），接受护理的病患将正式转入长期护理保险覆盖范围，由长期护理保险来承担之后的基本生活护理费用。

因为有了长期护理服务作为间接兜底工具，在决心解决“社会性住院”问题时，可能遭遇的社会舆论一定会减轻许多。综上所述，先是基于对基本生活护理和医疗护理需求先有“区分”，再在长期护理服务性质、长期护理保险边界上有担当。

彻底地解决“社会性住院”，需要精算

为制约部分医疗资源运营者不合理地做大营收盘子的冲动，长期护理保险以及社会医疗保险要凭借管用高效支付的改革发挥作用。

首先，精算很重要。在我国，要体现为社会医疗保险、长期护理保险乃至医疗救助分别坚持做精算。一方面，通过各自在不同模型和条件假设下的精算分析，有潜在利益关联的不同社会保障制度发现彼此制约影响的风险，寻找通过合作来实现协同高效、专业化服务的可能性。另一方面，即便在同个社会保障制度内，例如长期护理保险制度内，精算思维及实践也使制度运行中的供方、管理方深刻认识到效率、效益。社会保险制度管理者，要一改重视资金筹集为重视效益、效率产出。如何用有限的资金购买相对高效的资源服务，是做大做强管理的初心。

精算完成后，各管理方甚至一些供方就能明白：为维护自己的合理权益、利益，长期护理保险制度的运行生态要一改无人牵头监管为有人牵头规制、多方联合规制，避免不合理现象滋生。多方达成以上共识及努力，会更好促进长期护理服务的市场化、产业化发展。不仅如此，也将规制康复医院、床位数及康复医疗内容发展。我们尤应探索围绕老年人疾病提供的基本生活护理和医疗护理服务分开支付。

两个险种对老年人疾病“治疗”合理分工支付

在目前医保支付方式改革中，突出特点是“按病种、按场景”。研究老年人疾病“治疗”的支付效率：一是通过渐进的支付改革提高患者医保待遇可及性；二是实现不同场景的供方服务可计算、可调整、可评价、可监督。医保支付方式是社会医疗保险的管理工具，在此范畴做好分内事，有助于厘清“基本生活护理和医疗护理”间的模糊关系。而在长期护理保险制度内，应重视需方、供方、管理方的制衡。

关于参保人群体意识的冲动，常常只需要一点点的基本生活护理，却意愿选择更多的医疗护理。对基本生活护理的轻视无处不在，对医疗护理的追求在供方诱导下容易超过合理范围。类如DRGs、DIP、按人头付费以及单列门诊统筹等，可以充分引入服务要素竞争、医药同业竞争，期待获得一定的竞争效率。在打包付费中注重定价标准、服务标准，并有充分现实依据去做动态调整，也是很好的解决办法。

回到“医养结合”，应有不同层次、维度的理解。在宏观层面、健康促进角度，当然支持这一概念。在微观层面、精益支付角度，必须坚持管用高效、逻辑清晰，适度要“划清分界”。至于民营医院往“医养结合”转型，可辩证看待：一方面，增加了细分医疗领域内的特色供给；另一方面，必须接受医保合理支付政策。对护理院，应继续严格控制处方权范围。对“医养结合”的处方权予以限制及重点监控，是依据现行政策的必要实践。同时，为保护参保患者权益，可借助互联网医疗的处方外流再进行补充，在此过程也明确了法律权责。

综上所述，医保支付改革可通过倾斜引导、明确支付范围等做法直接干预“医养结合”支付。从保护医保基金权益、参保患者权益的角度出发，完善医保支付方式、做好“分内事”，有助于整肃“社会性住院”问题。同时，亟待加强“老年人疾病”支付方式管用高效。医保方面，应迫切关注“医、养适度分离”对保护医保权益、促进长期护理保险规范发展的重要意义。

（作者系医保领域研究者，丝路国际产能合作促进中心研究员）