处方外流：激进式制度变革条件渐已成熟

2019年7月16日，我在和讯保险频道发表专栏文章《处方外流，如何真正流出？》，仔细剖析了阻碍处方外流的原因，时间顺延到今日，政策环境发生巨大的变化，处方外流，各地进行激进式制度变革的条件渐已具备，梧州模式可以大范围推广矣。

一、为什么要推动处方外流？

1、处方外流是一场利益革命

处方外流涉及的利益链条长而复杂：牵涉到药企、医药代表、医药流通企业、医院、医生、药店等多方利益重新分配，是个极其浩大的工程。

处方外流前的生态体系是：

1)医生：开具处方，处方通过院内处方系统流向院内药房，药房向患者配药售药；

2)患者：拥有处方权，接受药房药品，向医保缴费，医保向医院药房进行医保支付，患者虽有处方权，但不能拿处方到药店购药，药店也不能获得医保统筹支付。

3)医院药房：药房向药企/商业公司暗地里提供统方服务；向患者配药售药，获得医保支付；

4)医院：控制药企/商业公司对院外渠道供应药品，对医生考核创收，对医院药房考核创收；

5)药企/商业公司：向医院药房索要统方，根据统方向医院提供返点，向医生支付回扣，但不能向药店提供处方药供应。

因此，决定处方流向的因素，包括公立医院的经济结构、零售药店产业生态、大众用药习惯、药企销售队伍、药品流通企业的业务模式，等等；处方外流是牵一发动全身的事情。所以，从2007年开始，卫计委《处方管理办法》明确“医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药”，一直到2020年，国家医保局、国家卫健委联手出台《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，期间中央部委和地方部门出台了大量的推动处方外流的政策，但都没有实质性颠覆处方外流前的生态体系，处方外流仍然处于纸上谈兵和少数地方政府（如广西梧州）试点的阶段。

阻碍处方外流的原因，我在《处方外流，如何真正流出？》中已经做了详细的分析，想了解的朋友可以查看我的个人公众号“医健思连。”

2、处方外流是构建一个新生态的开端

处方外流后，将构成一个新的生态体系，各利益相关方将逐渐回归正常角色：

1)医生：回归医疗服务获得收入，不再通过处方获利，医患关系得到改善，并且获得医院的合理激励。

2)患者：获得更好的医疗服务，获得更多购药渠道，药费支出降低；

3)处方：处方自由流动，流通权回归患者手中；

4)医院：药占比下降、加速药房剥离，回归治病救人的角色。

5)药店/药品：药品以药店为主要流通渠道，药品流通效率提升，药价合理回归价值；

6)医保：自由较均衡分配，降低药品费用支出；获取电子处方大数据提升控费能力。

在这个新的生态体系中，我们看到医院药房退出这个生态系统，医院药房将会逐渐消失，药企仍然存在，但它回归到一个纯粹的生产企业性质，它向药店供货，不再与医院、医生发生复杂的地下利益关系。

这是一个干净、理想的生态系统，也是监管改革和百姓呼吁中孜孜以求的状态。

二、梧州模式是一场激进的制度变革

梧州模式实现的前提是四大监管部门的通力合作：梧州市人力资源和社会保障局、梧州市卫生和计划生育委员会、梧州市食药监局、梧州市社会保险事业局四个监管部门通力合作，四部门缺一不可。

梧州模式必须解决三个问题：真实性、合理性和经济性[ 时隔一年，高举处方外流旗帜的“梧州模式”又有哪些新进展？https://legacy.iyiou.com/p/76210.html]。

首先，在处方、销售和患者三个真实性保证之下，推动支付改革真实性。其中，处方共享平台能够追溯具体医院以及医生开具的处方，确保了处方的真实性；处方共享平台药店的进销存信息均会向平台和政府开放，确保了销售的真实性；处方编号和秘密均由患者提供，确保了患者的真实性。其次，合理用药系统的强化和医院对处方合理性的监管，解决了合理性的问题。最后，通过信息共享平台所积累的处方数据、医保结算数据和药品零售数据所形成的数据库，最终将实现数据化、智能化的控费。

其次，在处方流转过程中，须解决保障患者信息安全、杜绝统方可能性、方便数据监管等痛点。

处方信息共享平台所留存的信息主要有三类，第一类是患者的姓名和电话，第二类是用药的品种和数量，第三类是医生的签名。三类信息在法律上的定位各不相同，处理方式也各有不同。其中，患者姓名和电话属于个人信息，只能做云服务，由平台向患者提供云服务或短信服务才能获取，不能进行交易和泄漏；用药的品种和数量属于交易信息，可以跟药店的库存信息相互对接，用于计算哪个药店能满足整体服务；医生签名属于专业信息，由专业机构管理，平台不获取，不留存，药店也不留存，从根本上杜绝统方的可能性。

最后，释放信息的监管权限也是分类分权限的，卫计部门、医院部门和医保部门所获取的信息各有权限，也各有侧重的异常反馈和日常数据监管。整个体系建设相对合规。

三、日本模式是一场渐进性制度变迁

我在《处方外流，如何真正流出？》中叙述了日本处方外流的历史，日本与我国同有东方“医药不分家”文化，推动医药分开、处方外流整整经历了60多年的时间，是一场典型的渐进式制度变迁。

日本处方外流成功的关键要素：

切断医生与药品之间的利益关系：执行医药分业，医生专职于诊断、治疗及开药方，医院和医生的收入与药品没有关系；

大幅度提高医生和药师医疗服务费和技术价格：1990-2000年每年环比增幅为8%，2002-2012年约3%，由“以药养医”向“以技术与服务养医”转变；

降低药价、控制医疗费用增长：按照“控总量、优结构”的思路，管制药品市场零售价格，采取药品市场竞争的采购模式，每两年动态降低药品市场价格（1990-2012年共12次降价，每次环比降幅6%）；

保障患者用药安全、保证制度转换平稳：医生开方注重临床路径、技术规范等，药师根据医生的处方调配药品，并提供用药咨询，注重患者的宣传教育等。

四、中国的处方外流条件渐已成熟

1、百姓药店购药可以进入统筹报销

2020年是一个特殊年份，除了新冠疫情之外，接近年底时分，突然横空出世两个爆炸性的政策，一是国家医疗保障局11月2日发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(以下简称《意见》)，明确提出：“互联网+”医保支付的范围是门诊慢特病等复诊续方需求，参保人在本统筹地区“互联网+”定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可以按照当地医保规定支付。医保负担部分由当地医保经办机构与实体定点医疗机构、定点零售药店直接结算。《意见》明确门诊慢特病互联网复诊诊查费和药费可以获得医保支付（前提是地方医保在线下业务上已经出台门诊统筹政策），药店取药不能进入医保统筹报销，曾经是阻碍处方外流最主要的拦路虎，在公立医院排长队的大部分慢特病复诊患者其实都是奔医院取药可以进统筹报销而去的，毕竟谁会与人民币有仇呢！

2、网售处方药正式开闸

11月12日，国家药品监督管理局正式对外发布了《药品网络销售监督管理办法》(征求意见稿)，明确药品零售企业通过网络可以销售处方药（但须确保电子处方来源真实、可靠，并按照有关要求进行处方调剂审核，对已使用的处方进行电子标记）。网售处方药在经过多年政策的反反复复之后也终于开闸，这无异于扫除了处方外流的第二个拦路虎，以后互联网线上药店可以销售处方药，线下药店可以销售处方药应是题中之义。

3、集采的强势推行，医院药房将逐渐消失，一些地方将药店纳入集采主体，解决了药价倒挂问题

过往两年，最令人印象深刻的是国家医保局成立之后，强势推行药品集采，经过灵魂砍价后，药价应声而降，医院药房逐渐无利可图，从医院的利润中心变成成本中心，医院有剥离药房的动力；但市场上的药店能否承担医院药房的职责，取决于两点：一是药价不能比医院药房贵，二是药店要改变“多小散乱”的格局，方便医保监管。

药店如果不纳入集采，将导致医院和药店药价倒挂，引起老百姓的不满，因此很多地方已经开始探索将药店也纳入集采范围，如2019年9月，广东省药品交易中心印发《关于做好广东省药品零售企业药品交易报名工作的通知》，要求药店加入集采。

除了广东省以外，山东、浙江、上海也将药店纳入集中采购范围；

2019年5月15日，山东省率先发文将民营医院、连锁药店纳入到集采中且药品采购总量原则上不低于原使用量的60%；

2019年5月24日，浙江省药械采购平台发布《关于全省性医药连锁药店集团开通浙江省药械采购平台采购权限有关事项的通知”》，明确英特怡年、华东大药房等6家连锁药店集团纳入集采；

2019年7月，上海市阳光医药采购网发布关于《“限药店药品全面挂网公开议价”等有关事项的工作提示》，将药店纳入集采。

可以说，药店进入集中采购，已经有蔓延全国之势。药店药品价格与医院药房价格倒挂将在很多地方不再发生。

4、药店的整合正在各地风起云涌：“多小散乱”的格局将持续改变

零售药店的整合度越来越高，连锁化趋势加快，各路资本跑马圈地[ 《药店业步入整合时代》，http://newpaper.dahe.cn/hnsb/html/2019-07/10/content_352607.htm]，目前，资本巨头高瓴资本旗下的高济医疗已经通过不断投资并购超越国大药房，记者梳理发现，高济医疗在安徽、福建、广东、广西、河北、河南、湖北、江苏、江西、辽宁、山东、陕西、上海、四川、重庆等15个省市投资标的将近50家。

国内销售总额前十的连锁药店公司（国大药房、同仁堂(600085,股吧)、一心堂(002727,股吧)、老百姓、大参林(603233,股吧)、桐君阁、益丰药房(603939,股吧)、华氏大药房、同济堂(600090,股吧)、成大方圆）全部登陆A股。上市给药店带来资金优势，驱动药店快速连锁扩张，据统计，四家龙头公司年新增门店增长率保持在20%~30%。

中国零售药店的连锁率目前超过了55%，全国有49万多家药店，差不多有27万家是连锁药店，这个趋势还会增加，预计2019年年底，连锁药店会增加三个百分点，未来三到五年连锁率应该会达到70%。资本整合最终的格局可能是单体药店占20%，连锁药店占80%。

资本对连锁化的推动，改变药店多小散乱的状况，将有利于药店的经营管理水平提升，增加老百姓对药店的信任度，对医保局而言，管理47万家药店的难度很大，但若管理几十家连锁药店，抓住牛鼻子，应是难度不大的事，所以，处方外流的条件基本成熟了。

五、大力推广梧州模式

随着外界国际形势的变化，中国的发展面临各种错综复杂因素的挑战，所以，加大对外开放力度、加速国际、国内经济双循环已经是中国发展的不二选择，而启动国内经济循环，必须加大改革的力度，改革的办法在条件不具备时，采用渐进式制度变迁，如社保基本养老和基本医疗城镇职工和居民不同政策的并轨；而在条件基本具备时，迅速启动激进式制度变迁，将会加速推动社会的发展，如处方外流；

梧州处方外流有一个基本的前提，就是四大部门通力合作，缺一不可，这恰恰是社会主义制度能够集中精力办大事的优势，如果没有四大部门的合力推动，再精巧的制度设计，再先进的处方外流系统都难以实现真正意义上的处方外流，随着强势医保局的横空出世，四大部门、也合并为三大部门，即医保局、卫健委、食药监局，三大部门合力的难度降低了，这也是本人认为，处方外流到目前为止可以启动激进式制度改革的原因。

（作者系医疗健康领域思考者 杨群）