复旦大学联合善诊发布国内首份惠民保高校研究报告

11月26日,复旦大学中国保险与社会安全研究中心联合全国最大的中老年健康服务平台善诊共同发布了《普惠保险在健康管理中的应用--基于惠民保的深度分析》研究报告。

据悉,该报告为今年国内首份惠民保高校研究报告,此次报告将复旦保险领域的研究与善诊首创的惠民保险+惠民体检的“双惠”模式相结合,系统地论述了以惠民保为代表的普惠保险发展的背景、过程、面临的挑战等相关问题。

截至11月5日,各省、市已总计推出69款惠民保产品,参保人数总计超过2000万,累计保费超过10亿元。盘点2020年的中国保险市场,火热的“惠民险”一定占据一席之位,但密集爆发的背后也带来的诸多问题。

近日银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》,为定制医疗保险划“红线”,以规范这类业务的开展。

复旦大学经济学院教授、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲表示:搭建惠民医保方案,分层次解决医疗民生问题,是完善医疗保障体系进程中重要且必要的探索,符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求。但建立协同联动管理机制、进行统一的监督指导将面临重重困难。惠民保要真正实现全国统筹,还有较长的路要走。

完善医疗保障体系,普惠保险成突破口

普惠保险是为解决当前医疗保障困境应运而生的。

报告首先指出民众“看病难”、“看病贵”一直都是医疗保障中存在的主要痛点。根据相关统计数据,我国的大病发生率约为万分之四十,肿瘤发生率为万分之二十。较高的发病率下,社会保障体系在费用和资源分配两方面都承受着较大的压力。

一方面,基本医疗保障仍然存在缺口。我国社保体系有覆盖广,但给付低等问题,仅对医保目录内发生的内容进行报销,主要为基础的药品和诊疗用品等,而价格较昂贵的癌症靶向药、罕见病用药等较昂贵的药品则没有进入医保目录,不予报销。此外,医保目录内也仍然有相当一部分不符合报销标准的项目需要参保人个人承担。

另一方面,在发达市场已经成为重要医疗费用支付方的商业保险在我国保障体系中发挥的作用较弱。

商保覆盖率不足主要由三方面因素造成:一是传统商业保险对被保人健康状况、年龄等的限制提高了投保门槛,只能覆盖有限的人群;第二,保险条款的专业性较强,使得多数消费者难以理解,且存在销售误导、理赔流程复杂等问题,一定程度上损害了消费者权益;此外,很多消费者的保险保障意识较弱,对保险的重要性等还缺乏正确的认知。

除了费用方面的挑战外,医疗资源配置不平衡是医疗健康保障的另一大难题:目前,53.6%的患者集中在8%的三级医院。医疗保障问题关系重大,强需求之下,“普惠保险”成了探索解决方案的一条路径。

作为填补基本医疗保险与商业保险保障细缝的产品,普惠保险的设计也应能补足这两种保障方式存在的补足。具体来说,应满足提升扩大保障水平,升级健康管理,降低投保门槛以增加覆盖人群,以及由政府支持监督,减少销售误导等要求。目前,惠民保险的本质还是商业保险,政府监督可以使产品的销售、理赔及客户服务等各个环节更加专业化、规范化,一方面有助于增强民众对产品的信任度,另一方面也可以更有力地推动惠民保险的传播。

对于一个完整的社会医疗保障体系而言,在社保这一主体层的基础上,商业保险也应发挥重要的补充和优化作用。社商融合发展既可以缓解医保的压力,也可以进一步激发市场在产品创新、多样化服务等方面的优势,除了医疗费用的支持外,也为参保人提供给个性化的健康管理等医疗服务。由政府与保险公司共同参与,集合了低保费、低门槛、高保额等优势的“惠民保”吸引了大量民众的关注与参与,正是普惠保险在健康管理领域的重要探索。

惠民保发展特点:多元化公司参与促进产业融合

尽管惠民保是保险行业的“新秀”,但发展较为迅速,报告中也总结了惠民保发展中呈现出的几个重要特点。

统筹方式方面,虽然以城市为单位的“一城一策”是主流,但今年9月以来,广西、湖北、福建等6省推出了统一覆盖全省的惠民保产品,并出现了“全国城惠保”、“全民普惠保”两款全国可保的产品。统筹范围的扩大一方面有望通过一款产品吸引更多民众参与,扩大业务规模的同时也集合更多的相关信息、统一管理,另一方面也对政府、保险公司等参与方的统筹组织、服务、技术等能力提出了更大的挑战。

根据统筹方式的不同,定价也出现一些差异。“一城一策”下的惠民保多对所有参保人实行统一价格,各城市根据保障范围、承保责任等差异定价,价格水平多在30～190元/年之间。个别城市的产品,如长沙星惠保,采取了分年龄段定价的方法,这种差异化定价的方式也为惠民保加入了一层风控。

相比而言,分年龄定价在“一省一策”、全国可保的产品中更加常见。例如,全国城惠保便根据参保人年龄的不同,设定了每年19元、39元、199元三档价格。惠民保的投保门槛很低,随着承保范围扩大、参保人数增加,逆选择等风险也越大,相应地也需要采取更多的风控措施。

保障范围来看,惠民保主要补充保障医保报销后的自费部分,包括医保内普通住院医疗,部分产品还可保障医保外住院医疗以及普通门诊。与基础的医保相比,很多惠民保加入了特定高额药品保障,以及慢病服务、体检服务等增值服务,也就是说,惠民保可以赔付的力度更大,与健康管理的结合也更紧密。

保障水平方面,惠民保在免赔额和报销比例上也设置了一定门槛。其中,住院保障项目的免赔额通常在1万～3万元之间,特定高额药品的免赔额则在2万元以内。不同保障项目的赔付比例存在较大差异,医保内住院的赔付比例介于60%～100%,医保外住院的赔付比例则相对较低,在50%～80%之间,具体还要根据异地就医、既往病症、团体参保等情况进行调整。与医保相比,惠民保的保障金额相对也更高,医保内住院项目的保额基本都在30万以上,一些产品甚至没有封顶线。

和普通的商业保险不同,惠民保的参与主体包括了政府和包括保险公司、保险经纪公司、健康管理公司等在内的各类市场主体。其中,政府机构掌握当地民生、医疗等相关情况与数据,可以为惠民保产品设计、宣传等提供支持;同时,借助政府公信力为惠民保背书,加强了民众对这款新产品的信任,也有助于推动保障意识的普及,引导参保人更多地转向惠民保等商保性质的产品。

由于惠民保融合了资金保障、医疗健康等多种功能,参与的具体政府部门也呈现出多样化的特点,涵盖了医保局及卫健委、银保监局、民政局、总工会等各类 部门。其中,医保局是参与最多的部门,总共参与了34款产品的设计,在所有惠民保产品中的参与率接近一半;金融工作与银保监局参与了24款产品。

不同地区政府对惠民保的参与程度也是不同的。最浅层参与的政府仅提供场外指导,这一类政府更多起到的是“背书”的作用。中层参与的政府可以为产品提供部分医疗等数据支持,使产品定价、风控更精准且符合当地实际情况;这些数据支持对于参与惠民保的保险公司和第三方机构来说也是非常重要的资源。政府浅层与中层参与的产品在投保方式上多是实行自愿投保。

除此之外,深圳、珠海等地的政府在通过出台相关文件、参与产品设计与营销推广等方式与惠民保的其他参与方进行了更深层次的合作。在投放方式上,这些地区也支持通过医疗保险个人账户余额购买,提高了个人账户使用率。但这毕竟是地方政策,能否持续还有待国家关于个人账户改革政策文件的出台。

惠民保属于健康险产品,财险、寿险、健康险等各类保险公司都参与了惠民保项目,其中财产险公司参与最多,参与频次达到了80次;养老险公司和寿险公司分别以30次、20次的参与频次分列二、三名(因为部分产品为多家保险公司共保,此项统计总数大于上线产品数量)。众多保险公司积极参与惠民保的产品设计、承保,一方面是为了增加获客,抢占下层市场。虽然惠民保本身价格较低,但对保险公司来说,由此和更多客户建立联系后,还有机会向其销售更高价值的产品。另一方面,对于加强与政府合作、提升品牌形象与知名度等也有帮助。

具体到公司来看,有24家财险公司参与了惠民保项目,其中人保财险最为活跃;平安养老在所有养老险公司中投入力度最大,参与了超过一半的由养老保险公司承保的惠民保产品;还有11家寿险公司也参与了承保。

除了政府与保险公司外,第三方平台也是惠民保中重要的参与方。惠民保产品看似简单,但从产品设计、宣传推广到后续服务涉及诸多环节,增加了不少增值服务,因此需要各方共同参与实施。

目前参与惠民保的第三方平台主要可以分为两类:一类是保险经纪公司、保险科技公司及医疗科技公司。参保人数量是影响惠民保可持续发展的重要因素,这就需要利用线上、线下的多种渠道进行广泛传播。与这类平台合作可以发挥其营销、引流的优势,触达更多用户,同时也可以运用技术手段优化流程的各个环节,提高惠民保产品的服务水平。

第二类参与平台主要包括健康管理公司,他们可以为惠民保加入更多元化的健康管理相关服务,帮助政府与保险公司推出差异化产品,也使参保人可以获得专业的健康服务。对于作为支付方的保险公司来说,健康管理的加入也有助于更好地控制风险、赔付。

越来越多第三方平台的参与使得惠民保的运营模式逐渐由“政府+保险公司”过渡到“政府+多元化公司”,保险、医、药、健康管理等多个产业、环节的融合进一步加强。例如,10月21日,吉祥人寿联合全国最大的中老年健康服务平台善诊共同开发了“吉湘保--邵阳惠民保”,每年保费49元,最高保额300万元,保障范围包含200万元医保政策内住院医疗保障、100万元常见恶性肿瘤的20种特药保障,同时还提供由善诊支持的惠民体检,开创了惠民保险+惠民体检的“双惠”模式。

多年来,很多保险、医疗等相关行业的人士先后提出要发展中国的管理式医疗等“保险+医药”的新模式,但由于政策、产品能力、组织机制、技术等各种因素的限制,至今还没有找到相对成功的路线。惠民保融合了政府及多个行业的企业的力量,有望成为保险新模式的突破口。

打破“恶性循环”,实现可持续发展成惠民保考验

虽然现在的惠民保领域一片“繁荣”,但热闹的背后还有一些重要问题需要我们思考。

惠民保在今年迅速走红,但接下来能否持续发展还是个大大的疑问。目前大多数地区的惠民保为自主参保缴费,这就提高了逆向选择的概率,因为身体、年龄等原因不能购买普通保险产品的用户更可能参与低门槛的惠民保,加大了保险公司的风险。保险公司为规避风险、维持经营,需要提高保费或降低保障,而这些措施又会减少产品的吸引力,有更多选择的低风险参保人很可能会选择退出,进一步提高了惠民保整体的用户风险。如此恶性循环,最终的结果就是保险公司因为经营成本太高而退出惠民保市场。

有专家指出,惠民保的参保人群覆盖率在70%-80%才能有效分散风险。但目前大多数地区惠民保项目的参保人数在几十万到几百万不等,参保率不足10%,又会进一步加剧恶性循环。

在这种情况下,升级健康增值服务可能是解决“恶性循环”的路径之一。针对居民选择自由度高的产品加入相对确定的健康管理等服务权益,可以加强产品对整体人群的吸引力,提高参保率。健康服务也可以将风险管理前置,通过筛查检验帮助保险公司及早发现并及时干预被保险人的身体状况,有效控制赔付成本。此外,和通常保险公司只在被保人续费、出险理赔时才与客户联系不同,“无使用门槛”的健康增值服务与客户的联系频率、粘性更强,可以强化被保险人对惠民保的感知,提高风险池的规模和质量。

报告预测惠民保四大发展趋势

报告最后预测普惠保险接下来将呈现四大发展趋势。

趋势1:扩大人群覆盖面,提高在下沉市场的渗透率

普惠保险的主要目的是为了解决国民“看病难”、“看病贵”的问题,在一二线城市率先开始探索惠民保的模式后,普惠保险还将着力下沉至贫困地区,并借助互联网等渠道更广泛、便捷地触达用户,扩大覆盖人群。

趋势2:依托保险科技,保障风险可控:

如前所述,逆选择的存在很可能使惠民保等普惠保险陷入恶性循环。为了保证普惠保险的可持续发展,需要借助保险科技的力量,将大数据、人工智能等技术运用到产品设计、营销、理赔等各个环节,加强医疗监管,帮助保险公司降本增效,识别保险欺诈,有效控制风险。

趋势3:拓展增值服务,提升健康管理能:

惠民保项目中,很多参与其中的第三方运营平台将其作为打通保险与医药服务的契机。在接受这些平台入局后,接下来普惠保险还需要最大限度地发挥医药服务及健康管理机构的作用,拓展重大疾病、慢性病等相关的增值服务,打造市民健康网,将之前碎片化的医疗服务、医保数据等赋能到普惠保险产品中。

趋势4:发挥体检在事前健康管理的作用

要降低普惠保险的参保群体风险,由事后治疗向事前预防转变是很重要的一部分。体检、各种形式的筛查检验等可以及时跟进被保人身体状况,及时发现风险并细化风险,实现重大疾病的早发现早治疗,控制发病率,是事前健康管理的关键步骤。

在这一环节,善诊首创的惠民保险+惠民体检的双惠模式得到了行业内外的认可。山西晋惠保和蚌埠蚌惠保就采用了这种模式,在价格不变的前提下,为消费者增加善诊体检的权益,是“惠民保险+健康管理”的一次全新的尝试,不仅为消费者提供了更加完善的服务,还进一步提升了产品的竞争力。作为全国最大的中老年健康服务平台,目前善诊的体检网络覆盖了全国31个省市,近300个城市。

普惠保险对于解决民生问题、完善多元化保障体系、创造商业保险新的增长动力都有重要的意义,而健康管理等服务的加入也为推出更符合民众需求、可持续的普惠险产品提供了支持。在来自保险、医疗健康、科技等多产业的共同参与下,希望可以探索出越来越多成功的普惠保险新模式!